Malformación arteriovenosa uterina como causa de hemorragia puerperal tardía / Uterine arteriovenous malformation as a cause of late puerperal hemorrhage

Resumen ANTECEDENTES: Las malformaciones arteriovenosas uterinas constituyen una causa infrecuente de hemorragia puerperal, en la bibliografía solo se encontraron 150 casos. Su conocimiento es importante porque son potencialmente mortales y porque se ha registrado un aumento en los últimos años. Suelen estar relacionadas con intervenciones en el útero: legrados, cesáreas o miomectomías o asociadas con neoplasias (enfermedad trofoblástica gestacional o adenocarcinoma endometrial), aunque otras son congénitas. CASO CLÍNICO: Paciente de 32 años, con una conización cervical y ablación de un mioma uterino mediante radiofrecuencia como únicos antecedentes de interés. A los 15 días posteriores a un parto eutócico, que fue el primero en su historial, tuvo un episodio de abundante metrorragia. En el puerperio inmediato tuvo una hemorragia abundante que requirió la transfusión de dos concentrados de hematíes. En la ecografía transvaginal el útero se observó de 22 x 44 mm, que podría corresponder a un cotiledón retenido. Ante la persistencia del sangrado se colocó un taponamiento intracavitario con una sonda de Foley con lo que se consiguió el cese del sangrado. Luego de descartar la embolización de las arterias uterinas debido al gran tamaño de la malformación arteriovenosa, se procedió a la histerectomía total simple por vía laparotómica. CONCLUSIÓN: Las malformaciones arteriovenosas uterinas, aunque son una causa infrecuente de hemorragia puerperal, deben ser sospechadas en virtud de ser potencialmente mortales.

Abstract BACKGROUND: Uterine arteriovenous malformations are a rare cause of puerperal hemorrhage, with only 150 cases reported in the literature. Their knowledge is important because they are life-threatening and because there has been an increase in recent years. They are usually related to interventions in the uterus: curettage, caesarean section or myomectomy or associated with neoplasms (gestational trophoblastic disease or endometrial adenocarcinoma), although others are congenital. CLINICAL CASE: A 32-year-old patient with a cervical conization and ablation of a uterine myoma by radiofrequency as the only history of interest. Fifteen days after a euthecological delivery, which was the first in her history, she had an episode of abundant metrorrhagia. In the immediate postpartum period, she had a heavy hemorrhage that required the transfusion of two red blood cell concentrates. Transvaginal ultrasound showed a uterus measuring 22 x 44 mm, which could correspond to a retained cotyledon. In view of the persistent bleeding, intracavitary tamponade was placed with a Foley catheter, which led to cessation of bleeding. After ruling out embolization of the uterine arteries due to the large size of the arteriovenous malformation, a simple total hysterectomy by laparotomy was performed. CONCLUSION: Uterine arteriovenous malformations, although an infrequent cause of puerperal hemorrhage, should be suspected because they are potentially fatal.

Psaudoaneurisma de la arteria hipogástrica izquierda, una causa extremadamente rara de sangrado puerperal tardío / Pseudoaneurysm of the left hypogastric artery, an extremely rare cause of late puerperal late puerperal bleeding

Resumen ANTECEDENTES: La hemorragia puerperal tardía implica una importante morbilidad y mortalidad que requiere una actuación urgente. Su causa es muy variada y requiere una cuidadosa valoración que permita detenerla, sin complicaciones. CASO CLÍNICO: Paciente de 42 años que a las cinco semanas posteriores a una cesárea acudió a Urgencias debido a un sangrado puerperal abundante. Enseguida de un legrado y exhaustiva revisión en el quirófano en la ecografía se identificó un área parauterina anecogénica sugerente de dilatación aneurismática comunicada con la cavidad uterina. El diagnóstico se estableció con base en la angiografía y se confirmó luego de la embolización mediante radiología intervencionista, sin contratiempos, y resolución del cuadro. La paciente se dio de alta del hospital en los siguientes dos días, con posteriores revisiones que se reportaron normales. CONCLUSIONES: La patología vascular debe formar parte del diagnóstico diferencial del sangrado puerperal tardío y, si se diagnostica adecuadamente, puede facilitar el procedimiento terapéutico mediante radiología intervencionista y evitar, así, otros tratamientos más invasivos.

Abstract BACKGROUND: Late puerperal hemorrhage is a major morbidity and mortality that requires urgent action. Its cause is very varied and requires careful assessment to stop it without complications. CLINICAL CASE: A 42-year-old woman came to the emergency department five weeks after cesarean section for heavy puerperal bleeding. After curettage and thorough examination in the operating room, ultrasound identified an anechogenic parauterine area suggestive of aneurysmal dilatation in communication with the uterine cavity. The diagnosis was established based on angiography and confirmed after embolization by interventional radiology, without mishap, and resolution of the picture. The patient was discharged in two days, with subsequent revisions reported as normal. CONCLUSIONS: Vascular pathology should be part of the differential diagnosis of late puerperal hemorrhage and, if properly diagnosed, may facilitate the therapeutic procedure by interventional radiology and thus avoid other more invasive treatments.

Espectro de placenta acreta, experiencia en un hospital peruano / Placenta accreta spectrum, experience in a Peruvian hospital

RESUMEN Introducción . El espectro de placenta acreta (EPA) se refiere a la gama de adherencias patológicas de la placenta al útero. Es considerado un problema de salud pública debido a su notable aumento en las últimas décadas y su asociación a morbimortalidad materna significativa, con riesgo elevado de hemorragia, transfusiones e histerectomía obstétrica. Objetivo . Conocer las características epidemiológicas, quirúrgicas y posquirúrgicas de las pacientes con espectro de placenta acreta. Métodos . Estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes con espectro de placenta acreta atendidas en el Hospital San Bartolomé entre 2014 y 2018. Resultados . Se identificaron 36 casos de EPA con una tasa de 1,2/1 000 nacimientos. El 94% era multípara, 81% tuvo cirugía uterina previa, 61% tenía 35 o más años de edad y 47% poseía placenta previa, siendo la cesárea el antecedente quirúrgico uterino más frecuente con 72%. Se recurrió a procedimientos conservadores en 53% y a histerectomía en 47%. Hubo 53% de complicaciones postoperatorias, sin muerte materna. Conclusiones . En el presente estudio se halló que el espectro de placenta acreta estuvo significativamente asociado con la cesárea previa. Si bien hubo un número significativo de casos que se presentaron con hemorragia y choque hipovolémico, las intervenciones quirúrgicas oportunas y un banco de sangre bien provisto evitaron las muertes maternas. El manejo conservador del acretismo focal se mostró como alternativa válida para evitar la histerectomía y sus complicaciones.

ABSTRACT Introduction : Placenta accreta spectrum (PAS) refers to pathological adhesions of the placenta to the uterus. It is considered a public health problem due to its increase in recent decades, and it is associated with significant maternal morbidity and mortality and high risk of hemorrhage, blood transfusions and hysterectomy. Objective : To determine the epidemiological, surgical and post-surgical characteristics of patients with placenta accreta. Methods: Descriptive, retrospective study of patients with placenta accreta spectrum attended at San Bartolomé Hospital, Lima, Peru, between 2014 and 2018. Results : Thirty-six PAS cases were documented with a birth rate of 1.2/1 000; 94% occurred in multiparous women, 81% had previous uterine surgery including 26 (72%) with previous cesarean section; 61% were 35 years old or older, and 47% had placenta previa. Treatment was conservative in 53% of the cases, while hysterectomy was performed in 47%. There were post-surgical complications in 53%, without maternal deaths. Conclusions : In our study, placenta accreta spectrum was predominantly associated with previous cesarean sections. A considerable number of cases presented hemorrhage and hypovolemic shock. Timely surgical intervention and a well-supplied blood bank allowed conservative management in focal accretism as a valid alternative to hysterectomy and its complications.

Rotura de pseudoaneurisma de arteria uterina tras cesárea / Uterine artery pseudoaneurysm rupture after cesarean section

RESUMEN El pseudoaneurisma de arteria uterina es una causa de hemorragia puerperal poco frecuente y de gran gravedad cuya principal manifestación es el sangrado puerperal tardío. Esta complicación suele ocurrir de manera tardía tras una cirugía pélvica, aunque también está descrito tras el parto. La prueba de elección para el diagnóstico de esta complicación es la angiografía que permite además su tratamiento en el mismo acto, asociando una menor morbilidad y preservando la fertilidad de la paciente. Presentamos el caso de un pseudoaneurisma de arteria uterina tras cesárea cuya manifestación fue un hemoperitoneo masivo a los 17 días de la cesárea y que se resolvió mediante angiografía con embolización supraselectiva del mismo.

ABSTRACT Uterine artery pseudoaneurysm is a serious complication but an uncommon cause of postpartum haemorrhage which can mainly manifest as a severe bleeding in the late puerperium. This complication usually occurs after pelvic surgery, although it is also described after vaginal delivery. Angiography is the best diagnosis method which joins not only the diagnosis but also the treatment at the same moment, reducing the morbidity and preserving fertility. We report a case of a uterine artery pseudoaneurysm after cesarean delivery whose clinical manifestation was a massive haemoperitoneum after 17 days of the cesarean. It was treated by angiographic selective embolization of uterine artery pseudoaneurysm.